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姚克教授:糖尿病性白内障治疗的大局观—— 国际眼科时讯 2018.11.7



编者按: 2018 年11月3~4日,由海峡两岸医药卫生交流协会眼科专委会白内障与屈光手术学组主办,陆军特色医学中心(大坪医院)承办的“第二届海峡两岸医药卫生交流协会白内障与屈光手术年会暨大坪眼科研讨会”在渝隆重召开。

本次大会汇聚包括香港、台湾等两岸四地30余名顶级眼科专家,围绕白内障和屈光手术经验体会、手术并发症的预防及处理、飞秒激光辅助白内障手术(FLACS)的最新研究进展和热点问题等开展学术交流活动。

大会上,浙江大学医学院第二附属医院的姚克教授发表了关于《糖尿病性白内障的整体解决方案》的精彩演讲,强调糖尿病性白内障(糖白)患者面对的不仅仅白内障手术,想要保证患者的视觉质量,眼科医师必须具有整体观、大局观。会后,《国际眼科时讯》有幸采访到姚教授,就糖尿病性白内障手术治疗、并发症防控及眼底治疗等临床问题进行了专题访问。
“糖白”整体治疗“五大方案”
糖尿病性白内障(糖白)是一种与血糖升高所致眼内房水渗透压改变有关的特殊类型白内障。在年龄相关性白内障基础上,血糖升高可增加发病率且加速病情进展,发病时间平均可提前5~10年。姚教授强调,糖尿病性白内障手术并不仅仅是白内障手术治疗如此简单,它还是一种系统性、全身性疾病在眼部的并发症。糖尿病白内障患者极有可能同时合并糖尿病性视网膜病变(DR)、黄斑囊样水肿(DME)。临床中很多白内障医师并不重视糖尿病性白内障的特殊性,以为手术就解决了所有问题,而且就白内障手术和眼底手术的先后顺序等问题有很多困扰。因此,姚教授介绍道,今年在全国白内障学术大会上举办了一次与眼底病专家的交叉论坛,与会专家代表均表现出极大兴趣,姚教授于是在会后总结了会议中所提到的问题并收集了国内外相关文献,再结合与国内眼底病专家的讨论,最终形成了此次大会谈到的糖尿病性白内障整体解决方案。

姚教授将这一方案大体规划为五条:第一,对糖尿病是一种全身性系统性疾病要有正确认识;第二,要认识到糖尿病所致的白内障发病率可能高于一般类型白内障;第三,如何处理糖尿病性白内障以及其他可能出现的并发症;第四,如何选择和计算人工晶状体(IOL);第五,也是最为重要的一点,即患者术后的随访问题。糖尿病患者出现黄斑水肿的比例较高,因此一定要重视术后眼底随访。

PCO的防治:控制血糖就可以了?
姚教授表示,从糖尿病性白内障发病机制角度分析,高糖可加速晶体氧化、上皮细胞水肿,主要表现为后囊皮质混浊。有文献证实晶状体混浊发生率及严重程度和术后并发症均与高血糖相关。临床中白内障手术医师发现患者血糖较高时,往往短期应用胰岛素使血糖降低到围手术期范围内以行手术治疗,而大量文献报道血糖未予良好控制而行手术治疗的患者术后并发症发生率显著升高。此外,血糖波动较大的患者术后并发症也明显增多。因此,糖尿病患者最好的手术状态应该是糖化血红蛋白稳定时。

后发性白内障(PCO)问题仅仅只是糖尿病性白内障患者术后的一种并发症,即使是普通白内障患者术后PCO的发生率也会有10%~30%左右,这与不同IOL材料等相关。有研究证实,血糖越高、控制越不稳定,PCO的发生率越高,而且发生时间越早。姚教授认为,为了防止PCO的发生,疏水型IOL更为适合。因为疏水型IOL具有一定黏性,且囊袋相容性更好,植入后易贴附于后囊膜而不产生间隙,晶体上皮细胞迁移和增殖便会受到抑制。而亲水型IOL,其葡萄膜生物相容性更好,前房渗出较少,但与后囊膜间会存在间隙,易出现晶体上皮细胞迁移。因此,疏水型IOL有利于预防PCO的发生。
“糖白”合并DR的治疗:孰先孰后?如何选择IOL?
姚教授表示,并非所有糖尿病性白内障患者均会出现DR或者DME,但若合并需要手术治疗的DR,多焦点IOL将会影响后节手术医师的操作。因此,糖尿病性白内障患者不宜使用多焦点IOL,包括双焦点IOL和三焦点IOL等。此外,姚教授还指出IOL的计算问题。当存在DME时,可能要考虑抗VEGF治疗、激光治疗等问题,IOL度数可能由远视变为近视。

姚教授总结道,糖尿病性白内障在IOL计算和选择方面具有特殊要求和特殊处理方法。至于白内障手术和眼底手术的先后问题,可以参考2017年ICO指南。若合并轻度白内障、眼底可以清楚看到且无明显DR病变时,可均不予特殊处理;若合并轻度白内障、眼底可以清楚观察到但存在DME,建议先治疗DR和DME;若合并严重白内障而眼底窥不清,则先行白内障手术再行眼底治疗。此外,根据我国国情,还应考虑到患者的经济状况以及对视觉质量的要求等问题。
——来源:《国际眼科时讯》编辑部)


 

2018-11-08 15:09:50
 
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